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保健常识
头痛诊断的临床思维过程
作者:中国人民解放军总医院脑系科 匡培根教授    发布日期:2007-04-30    编辑:liyali    点击:
头痛是神经科的常见症状与常见病。头痛病人数约占神经科门诊就诊病人的半数以上。其中尤以紧张型头痛、偏头痛为常见。但头痛犹如身体其它部分的疼痛一样是一种信号,涉及的疾病很多,其病因及发病原理非常复杂。头痛作为症状可以由全身性疾病、外源性中毒及物理与环境因素引起,也可由五官疾病、颅内器质性疾病引起。正因为如此,头痛既可以是症状也可以是独立的疾病,在临床诊断及处理头痛病人时,必须抓住主要矛盾,通过详细病史询问及临床和实验室检查,全面考虑,依次逐步分析,才能得出正确的诊断。不能因为紧张型头痛、偏头痛常见,动辄就下这些诊断,导致误诊,误治,产生严重的后果。头痛诊断的临床思维顺序如下。
一、 排除全身性疾病引起的头痛,常见的有:
1. 心血管系统疾病:如高血压、高血压脑病。
2. 急性感染性疾病:如细菌、病毒、立克次体、寄生虫病及螺旋体等感染,尤其伴发烧时常出现头痛。
3. 备血液病:如各种类型 的贫血、白血病,尤其当白细胞浸润脑膜或合并颅内出血时。
4. 内分泌及代谢性疾病:如肾性脑病、肝性脑病、肺性脑病、甲状腺机能亢进、嗜酪细胞瘤等。
5. 变态反应性疾病。
6. 外源性中毒:如CO中毒、药物或物质(如酒)戒断引起,化学制剂的接触。
7. 物理因素:如热射病、日射病、低温、缺氧、冰琪凌性头痛、结扎性头痛等。
在病史采集时,需重点了解:
1. 头痛起病之急缓、性质、持续时间及伴随症状。
2. 头痛是首发症状,还是在某疾病过程中出现的。
3. 是否有高血压病、严重的心、肾、肝脏等疾病,有无糖尿病、甲状腺功能亢进等内分泌疾病。
在临床检查过程中,除了神经系统检查外,必须同时重视一般体格检查。
二、 排除眼、耳鼻、咽喉及口腔等五官引起的头痛。
1. 眼源性:如屈曲不正、青光眼、隐斜视、斜视等。
2. 耳源性:如急性及慢性化脓性中耳炎及其颅内迸发症等。
3. 鼻源性:如急性及慢性鼻炎、急性及慢性鼻窦炎、鼻中甲肥大或偏曲等。
4. 咽喉源性:如急性及慢性咽炎、鼻咽癌转移、茎突综合症等。
5. 口腔、颌面部疾病:牙髓炎、磨牙症、楔状缺损、牙磨耗及牙本质敏感症、颞颌关节疾病等。
在临床询问病史时,要追溯患者五官疾病与头痛的关系。详细检查五官,必要时请专家会诊。若去除病灶,久治不愈的头痛消失或迅速好转者,可肯定五官病灶与头痛有密切关系。
三、 排除颅内器质性病变引起的头痛
必须考虑到如下疾病。
1. 颅内感染:如病毒性、细菌性、真菌性脑炎及脑膜炎。
2. 颅脑外伤:如脑外伤、外伤性血肿(硬膜外、硬膜下、脑内、后颅窝等。
3. 颅内占位性病变:如颅内原发或继发性肿瘤,耳源性、鼻源性、损伤性、血源性、隐源性脑脓肿及寄生虫病。
4. 脱鞘病变:如急性播散性脑脊髓炎、弥散性硬化等。
在采集病史时,必须重点了解以下几点:
1. 头痛前是否有发烧。
2. 是否有脑外伤史。
3. 是否伴随颅压增高症状。
4. 头痛前或后有无伴随症状,如局部感染及传染病史、有无疫苗接种史。
5. 在神经系统检查时若发现有阳性体征,甚至体征阴性,但疑有器质性颅内疾病时,应该作进一步实验室检查、腰穿、CT、MRI及/或MRA甚至DSA,以寻找引起关痛的病因。
四、 鉴别各类头痛病
当排除了以上诸原因引起的头痛症状后,则应该考虑及鉴别各类原发性头痛,常见的有紧张型头痛及偏头痛,罕见者有丛集性头痛。这三类头痛,无明显客观体征,可以根据各自的临床特点加以鉴别。
(一) 紧张型头痛
(二) 以往曾称之紧张性头痛、肌收缩性头痛、精神肌肉性头痛、应激反应性头痛、普通头痛、原发性头痛及功能性头痛。
基临床特点主要为:
1. 头痛部位:大多数位于双颞侧、额顶、枕部及/或全头部,可扩散至颈、肩、背部、
2. 头痛性质及程度:呈压迫、束带感、麻木、胀痛、钝痛。中、轻度,虽有时可影响日常生活,但很少因痛而卧床不起的。
3. 头痛持续时间:可呈发作性或持续性。常伴整日头痛。
4. 伴随症状:可因头痛、焦虑而失眠;很少伴恶心、呕吐、畏光、畏声等。
5. 诱因:往往可因疲劳而加重。一般认为引起紧张型头痛的主要原因是长期精神过度紧张与疲劳、焦虑、抑郁或强烈刺激引起高级神经活动紊乱所致。长期精神紧张、焦虑还可引起颅肌处于收缩状态引起疼痛与压痛。紧张型头痛为神经内科门诊头痛病人中最常见的一种类型。有的统计可高达占头痛病人的90%。

(三) 偏头痛
发病年龄:
10岁以内就可发病。男、女的比为1:4,以女性为多。以青春期发病最高,40岁以后较少。遗传因素起着很重要的作用。
临床特点为:
1. 头痛部位:主位于一侧额颞部,可以左右交替,但常某一侧较易发生,然而相对固定于一侧者仅36.2%。也可以开始时就双侧头痛、或开始时一侧,高峰时发展为双侧性头痛。虽多数位于额颞部,但可扩展到整个头部,甚至向面、颈、肩部放射。
2. 头痛性质与程度:通常开始表现为钝痛,在头痛开始后30~60分钟,头痛程度加重,呈播动性。中、重度,达高峰时呈持续性剧痛,体力活动、声光等均可加重头痛,严重影响工作、学习、生活。患者喜静卧于暗室。严重者常伴恶心、呕吐。
3. 头痛持续时间:4~72小时。一般半天至一天。常睡眠后终止,也有呕吐后终止者,故有的患者故意刺激咽喉,企图诱发呕吐,以达到终止头痛的目的。发作时的头痛程度与持续时间,即使同一患者,每次均可不同。
4. 发作频度:发作频度不一,有的患者可以一生仅发作仅发作数次,有的则发作频繁。约半数患者在每月发作1~4次。发作不规律。
5. 伴随症状:偏头痛的伴随症状发生率极高。以食欲不振、恶心、呕吐、畏光、畏声为主。其它尚有面色苍白、多汗、心悸、胸闷、浮肿、初期少尿、发作后多尿等植物神经系统症状。其他尚有偏侧肢体麻木、偏瘫、失语以及眩晕、构音障碍、共济失调等脑干症状,这些局部症状均属一过程。一般在一小时之内完全消失。
6. 诱因:疲劳尤其是精神疲劳、睡眠不足、情绪激动、月经及季节变换、天气变化、噪音、强光、高温、饮酒等外部因素可诱发。其中的情绪因素及月经尤为突出。
以上为常见的偏头痛症状,这类偏头痛无先兆,以往称之为普通型偏头痛。尚有一类有先兆的偏头痛,以往称之典型偏头痛。其临床特点除有先兆外与无先兆型偏头痛相同。
先兆型偏头痛患者的神经系统症状为:眼前出现暗点,并逐渐扩大。通常为闪烁光点,有时其中有暗点。光点亮度可变化,光点与色彩可以移动,呈线状或扩大、闪烁、持续约5~60分钟。先兆症状通常在出现后15~20分钟消退;紧接着开始头痛,但也可在先兆停止后,有一小段时间内不头痛,但一般最长在先兆停止后一小时就开始头痛。
无论先兆型或无先兆型偏头痛,在头痛发作终止后可有食欲不振、疲劳、嗜睡、尿频、多尿、腹泻等症状,可持续2~3月。

(四)丛集性头痛
发病年龄:
20~30岁,很少在10岁前发病。男性多于女性,男女之比为6:1。有家族史者占少数。
临床特点:
1. 头痛部位:在丛集期,每次发作绝大多数患者的疼痛总是在同一侧。源于眼眶、扩展到同侧前额及颞部,也可扩展到面、下颌、颈、肩。有人将一侧眼及其上部疼痛为主者,称之上面部综合症,若一侧眼及其下部疼痛为主者,称下面部综合症。
2. 头痛性质及程度:呈深部钻痛、爆裂样、被剜样疼痛。其程度远较偏头痛剧烈。患者往往辗转不安,来回走动,敲打疼痛部位,甚至以头撞墙。与偏头痛患者喜静卧暗室、不敢活动完全相反。
3. 头痛发作方式与持续时间:发作突然,无先驱症或先兆症。持续15~180分钟,一般30到120分钟。常在发作开始后2~15分钟达高峰,也有开始后30分钟才达高峰者。
4. 发作频度与周期:发作频度从每隔日一次至每日发作8次。一般为每日发作1~2次。发作常可很有规律地在同一时间出现。约半数患者的发作发生在夜间,常在睡眠后一小时发作,并因剧痛而惊醒。丛集期通常持续约2周至3月;间歇期一般为6~18个月。少数病人,数年出现一次丛集期。在间歇期无疼痛发作。
5. 伴随症状:痛侧面部潮红,结膜充血、流泪、鼻塞、流涕、出汗、眼脸水肿、约10%患者可出现瞳孔缩小,伴或不伴眼裂变窄。在丛集性患者中,无偏头痛患者中常见的视觉及躯体感觉障碍,呕吐也罕见。
6. 诱因:丛集期,头痛可被酒、硝酸甘油、组织胺等诱发,此外精神过度紧张、疲劳、温度剧变、某种食物也可诱发。在诸诱发因素中,其关系以酒及精神紧张为最密切。


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