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医保指南
【健康扶贫】渭南市建档立卡 贫困人员医疗保障政策汇编
作者:    发布日期:2020-05-22    编辑:余潇    点击:

一、门诊统筹政策

(一)普通门诊:贫困人员在统筹区域内,乡镇卫生院、村卫生室的普通门诊就诊中一般诊疗费个人自付部分额予以报销;

(二)门诊慢特病:门诊慢特病待遇设置起付线及年度基金最高支付限额。贫困人员门诊慢特病起付线为300元(大骨节病、中重度氟骨症、慢性克山病、儿童苯丙酮尿症不设起付线)、年度基金最高支付限额较非贫困人员提高20%。

l类:重大疾病7种。①慢性肾功能衰竭腹膜、血液透析;②恶性肿瘤门诊放化疗;③器官移植后抗排异用药;④白血病;⑤系统性红斑狼疮;⑥血友病;⑦成骨不全症(脆骨症)。慢性肾功能衰竭腹膜、血液透析-一个参保年度最高支付限额为每人60000元;其他病种为24000元。

II类:长期用药慢性疾病19种。

A类8种:①重性精神病[精神分裂症、双向情感障碍(躁狂、抑郁)、偏执型精神障碍、分裂情感型精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍];②癫痫;③活动性肺结核;④脑血管意外后遗症;⑤帕金森病:⑥甲状腺功能亢进症或减退症;⑦类风湿性关节炎;⑧原发性高血压病;

B类4种:①糖尿病;②慢性心功能不全(包括冠心病、肺心病、风湿性心脏病、心肌病、先天性心脏病引起的心功能不全或心律失常) ;③慢性阻塞性肺疾病;④慢性病毒性肝炎;

C类7种:①再生障碍性贫血;②肝硬化失代偿期;③肾病综合征;④强直性脊柱炎;⑤慢性肾功能不全(一期、二期):⑥重症肌无力;⑦冠心病支架术后(冠心病冠脉搭桥术后)用药。

A类8种一个参保年度最高支付限额每人为2400元; B类4种为3600元;C类7种为6000元。贫困人员大骨节病、中重度氟骨症、慢性克山病每人每年标准分别为564元、756元、1800元。

贫困人员儿童苯丙酮尿症医疗保障待遇标准:

二、住院统筹政策

1、统筹区域内住院:乡镇卫生院、社区卫生服务中心起付线标准为300元,支付比例80%; -级医院起付线标准为500元,支付比例80%;二级医院起付线标准为800元,支付比例80%;三级医院起付线标准为1500元,支付比例70%。

2、统筹区域外住院: -级医院(含乡镇卫生院、社区卫生服务中心)起付线标准为500元,支付比例75%;二级医院1000元,支付比例75%;三级医院2500元,三特医院3500元,支付比例65%。

建档立卡贫困人员原则上政策范围内住院医疗费用经基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障报销后,报销比例控制在80% -85%。

扩大农村参保贫困残疾人医保报销范围。在已有运动疗法等9项残疾人康复项目基础上,将康复综合评定、吞咽功能障碍检查、手功能评定、平衡试验、平衡训练、表面肌电图检查、轮椅技能训练、耐力训练、大关节松动训练、徒手手功能训练、截肢肢体综合训练、小儿行为听力测试、孤独症诊断访谈量表(ADI)测评、日常生活动作训练、职业功能训练、精神障碍作业疗法训

练、减重支持系统训练、电动起立床训练、儿童听力障碍语言训练、言语能力筛查等2 0项康复项目纳入农村参保贫困残疾人城乡居民医保报销范围,统一执行医保扶贫相关政策。

三、大病统筹政策

按照基本医疗保险政策规定补偿后,大病保险补偿比例较非贫困人员提高5个百分点。贫困人员大病保硷起付线及补偿比例为:一个自然年度内,住院就诊自付合规费用累计超过5000元,分段按比例进行补偿。5000元(不含)-5万元(含)按65%予以补偿; 5万元(不含)-10万元(含)按75%予以补偿; 10万元(不含)以上按85%予以补偿。

患有儿童白血病、儿童心脏病、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、肺癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、急性心肌梗死、自内障、尘肺、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海贫血、唇腭裂、尿道下裂、耐多药结核病、脑卒中、慢性阻塞肺气肿、艾滋病机会感染等25种大病的,补偿比例再提高5%。

建档立卡贫困人员年度个人累计补偿补助不设封顶线。

四、医疗救助政策

(一)住院救助分为基本医疗住院救助、重特大疾病医疗救助、全费用定额医疗救助。

1、基本医疗住院救助适用于重点救助对象、低收入救助对象和特定救助对象。救助对象住院医疗费用经基本医疗保险支付后,政策范围内个人自负部分不超过大病保险起付线的,按以下标准予以救助。

①特困供养人员给予全额救助。

②最低生活保障对象按照70%比例救助,年度累计封顶线为1.5万元。当年救助金额超出封顶线的,可将基本医疗住院和重特大疾病住院救助封顶线合并计算给予救助。

③低收入救助对象、特定救助对象按50%比例救助,年度累计封顶线为1.2万元。

2、重特大疾病住院救助。

救助对象单次住院医疗费用经基本医疗保险支付后,政策范围内个人自负部分超过城乡居民大病保险起付线的,经城乡居民大病保险报销后,按以下标准予以救助。

①特困供养人员给予金额救助。

②最低生活保障对象按照70%比例救助,年度累计救助封顶线为3万元。

③低收入救助对象、特定救助对象按50%的比例给予救助,年度累计救助封顶线为2万元。

④因病致贫对象按照30%的比例救助,年度累计救助封顶线为2万元。

救助对象年度内多次住院,经基本医疗保险报销后,个人自付合规费用累计符合城乡居民大病保险的,经大病保险支付后申请医疗救助的,要扣除当年基本医疗住院救助的金额后给予救助。

3.全费用定额医疗救助。

重点救助对象住院医疗费用经住院医疗救助和重特大疾病医疗救助后,个人自负部分超出当地上年度人均住院医疗费的,给予一次性2000元的全费用定额医疗救助。

救助对象中0- 14周岁(含)的未成年人,救助比例可以上浮10%。

未参加基本医疗保险的救助对象,救助基数按其自负总医疗费用的50%计算。

(二)门诊救助。

门诊救助的重点是因患慢性病需长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗,导致自负费用较高的医疗救助对象。分为慢性病门诊救助、重特大疾病门诊救助。

1.日常门诊救助

特困供养人员医疗救助政策范围内个人自负费用给予全额救助。城乡低保对象医疗救助政策范围内个人自负部分按50%比例救助,年度累计不超过1200元。其他救助其他救助对象慢性病救助全年不超过1000元,政策范围内个人自负部分救助比例不能高于低保对象救助比例。

2.重特大疾病门诊救助

重点救助对象、特定对象、低收入对象患恶性肿瘤化疗、肾透析、白血病化疗、器官移植后抗排异治疗等四类特殊慢性病门诊治疗费用,经基本医疗保险等支付后,政策范围内个人自负部分按住院救助标准予以救助,年度累计封顶线为5000元。其他救助对象重特大疾病门诊医疗救助办法,由市民政局、财政局根据资金筹集情况研究确定。救助对象当年门诊救助金额已经超出年度封顶线,个人负担仍然较重的,可将门诊和住院医疗救助封顶线合并计算给予救助,但当年累计救助金额不得超过门诊加住院救助封顶线之和。

此政策汇编与后续出台政策不同的,以新政策为准。


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