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医保指南
2020年城乡居民基本医疗保险政策宣传
作者:    发布日期:2020-05-19    编辑:余潇    点击:

一、2020年度,城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度并轨,建立全市统一的城乡居民基本医疗保险制度(以下简称“城乡居民医保”)。

二、2020年度参加城乡居民医保的参保对象个人缴费标准为250元/人。

三、新生儿在出生当年以自然人身份随母进行参保登记,当年不缴费,享受出生当年的医保待遇,次年以自然人身份参保缴费。

四、保障待遇和标准:

1、起付线标准:二级医院800元/人次。

2、支付比例:扣除起付线和自付部分费用后,剩余费用按70%比例支付。

3、参保人在二级及以上医疗机构住院前5日内,产生的与本次住院疾病相关的门诊检查检验费用纳入住院支付。

4、急诊(观察室)72小时必须转入住院治疗,其急诊医疗费用纳入住院支付;参保人在急诊抢救治疗期间发生死亡的,产生的医疗费用按住院政策支付。

5、符合国家计划生育政策规定的,住院正常分娩、剖宫产产生的政策范围内医疗费用,每例分别定额支付1000元、3000元。双胎及多胎分娩的,每增加一胎基金支付限额增加30%。

6、政策范围内药品:甲类药品全额纳入医保支付,乙类药品按90%、国家谈判药品按70%纳入医保支付,按规定比例支付。

7、政策范围内医用耗材:1万元以下(含1万元)的,个人先行自付20%;1万-5万元(含5万元)的,个人先自付30%;5万元以上的,个人先行自付40%,剩余部分按基本医保政策规定支付。

8、政策范围内大型医疗检查检验:500-1000元(含1000元)的,个人先行自付20%;1000-3000元(含3000元)的,个人先行自付30%;3000-8000元(含8000元)的,个人先行自付40%;8000元以上的,个人先行自付50%。

9、医疗服务设施(床位费)可纳入医疗保险报销范围最高标准为:二级医院25元/床.日。

10、支付限额(封顶线):城乡居民医保基金住院年度最高支付限额为13万元。

五、城乡居民医保患者报销流程:患者入院持入院证、身份核对表、身份证(或社会保障卡)在医保科登记,出院时,到住院一楼住院处办理结算后,持发票、清单、出院诊断证明、自费同意表、身份核对表、个人相关证件到医保科办理报销手续(外伤患者建立外伤责任调查制度)。

六、城乡居民医保转诊及备案制度:

1、患者在本院就诊后,因病情需转上级医院治疗,在入院5个工作日内,由提出转诊的科室开具转诊申请和转诊诊断证明,在医保科办理转诊单。

2、危重、急诊、传染病等特殊情况可免于转诊,按规定在参保地医保经办机构进行备案登记。

3、参保人在统筹区外长期居住或务工的,可申请异地就医备案登记。

七、城乡居民基本医疗保险不予支付范围:

(1)、应当从工伤保险基金中支付的;(2)、应当有第三人负担的;(3)、应当由公共卫生负担的;(4)、在境外就医的;(5)、体育健身、养生保健消费、健康体检;(6)、不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准所规定项目范围的(国家另有规定的除外);(7)、治疗期间凡与病情无关或无医嘱的药品费(麻醉术中用药除外)、治疗费、检查费;除因病情需要外,同一病种住院期间隔未达到两周的再次住院费用;出院带药超过7日的费用等不合理医疗费用;(8)、中省市规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

八、严厉打击欺诈违法犯罪行为,切实保障医疗保障基金安全。

澳门新葡新京医保科

2019年12月30日


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