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医保指南
2020年城乡居民医保门诊慢特病政策
作者:医保合疗科    发布日期:2020-05-19    编辑:余潇    点击:

根据渭南市医疗保障局关于印发《渭南市城乡居民基本医疗保险门诊慢特病管理办法(试行)》的通知(渭医保发【2019】88号)文件的精神,结合我院实际,现将城乡居民门诊慢特病相关政策通知如下:

一、门诊慢特病病种类型(三类30种)

Ⅰ类:重大疾病7种。(1)慢性肾功能衰竭腹膜、血液透析;(2)恶性肿瘤门诊放化疗;(3)器官移植后抗排异用药;(4)白血病;(5)系统性红斑狼疮;(6)血友病;(7)成骨不全症(脆骨症)。

Ⅱ类:长期用药慢性疾病19种。

A类8种:(1)重性精神病【精神分裂症、双向情感障碍(躁狂、抑郁)、偏执型精神障碍、分裂情感型精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍】;(2)癫痫;(3)活动性肺结核;(4)脑血管意外后遗症;(5)帕金森病;(6)甲状腺功能亢进症或减退症;(7)类风湿性关节炎;(8)原发性高血压病;

B类4种:(1)糖尿病;(2)慢性心功能不全(包括冠心病、肺心病、风湿性心脏病、心肌病、先天性心脏病引起的心功能不全或心律失常);(3)慢性阻塞性肺疾病;(4)慢性病毒性肝炎;

C类7种:(1)再生障碍性贫血;(2)肝硬化失代偿期;(3)肾病综合征;(4)强直性脊柱炎;(5)慢性肾功能不全(一期、二期);(6)重症肌无力;(7)冠心病支架术后(冠心病冠脉搭桥术后)用药。

Ⅲ类:其他疾病4种。(1)大骨节病;(2)氟骨症;(3)克山病;(4)儿童苯丙酮尿症。

二、申请程序及所需资料

1、申请所需资料:①身份证、社会保障卡、近期免冠彩照(小二寸);②原则上提供二年以内二级及以上综合性定点医疗机构住院病案澳门新葡新京、诊断证明以及与鉴定病种相关的检查化验报告单。

2、申请流程:申请人持相关资料到户口所在地卫生院医保科进行初审。初审合格后,由该医疗机构负责填写《渭南市城乡居民基本医疗保险门诊慢特病申请鉴定表》,登记造册后于每月5日前报当地医保经办机构复审。

3、待遇期限:通过门诊慢特病鉴定的参保人,其待遇期限为申请之日起两个参保年度,期满需要续签的,在待遇期结束前1个月内进行复审鉴定。复审所需资料:身份证、社会保障卡、近期免冠彩照(小二寸)、上次门诊慢特病鉴定申请表。

三、报销标准及流程

1、起付线标准:300元,支付比例:60%

(年度内就医门诊费用计算一次起付线)

2、年度基金最高支付限额:

Ⅰ类:慢性肾功能衰竭腹膜、血液透析一个参保年度最高支付限额为每人50000元;其他病种为20000元。

Ⅱ类:A类一个参保年度最高支付限额为每人为2000元;B类为3000元;C类为5000元。

3、对参保患者鉴定结论涉及多种门诊慢特病病种的,以坚定结论中年度基金支付限额最高的鉴定病种支付标准为准。

4、大骨节病、氟骨症、克山病、儿童苯丙酮尿症支付政策另行发文规定。

5、农村建档立卡贫困人口门诊慢特病年度基金最高支付限额提高20%。

6、(1)参保患者在统筹区域内定点医疗机构门诊就医或购药实行即时结算。

(2)参保患者在统筹区域外二级及以上定点医疗机构门诊就医的,应持处方、结算票据等相关资料到参保地指定的定点医疗机构办理。

四、支付范围

1、门诊慢特病就医购药实行定点管理,在非定点医疗机构发生的费用不予支付。

2、与疾病诊断相关的政策范围内门诊检查化验费、治疗费、药品费、材料费纳入支付范围。一次门诊处方量原则上不得超过1个月,同一张处方开药不超过5种。

3、不予支付范围。

(1)中断参保期间产生的门诊医药费用;

(2)患病住院期间产生的门诊医药费用;

(3)在非定点医院和药店就医产生的医药费用;

(4)不符合规定的、资料不全的、或与鉴定病种无关的费用

(5)超出待遇病种年度基金最高支付限额的费用;

(6)基本医疗保险规定的不予支付范围的医药费用。

五、报销所需资料

发票(黄联)、《渭南市城乡居民基本医疗保险门诊慢特病申请鉴定表》,患者身份证、购药处方、门诊病历。


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